Приложение № 1
Заведующему МБДОУ № 13 Хмелёвой И.Н.
от _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
____________________________________________
Паспорт серия________ №_____________________
Выдан______________________________________
____________________________________________
Дата выдачи_________________________________
контактные телефоны_________________________
адрес эл. почты: ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (дочь)
___________________________________________________________________________________
«____» ________________20_______ года рождения,
место
рождения
____________________________________________________________________________,
реквизиты свидетельства о рождении ребенка:_______________________________________________________,
проживающего по адресу:_______________________________________________________________________
в Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад № 13» на обучение по
образовательной программе дошкольного образования в группу _____________________________________
направленности режимом пребывания 10 часов, с _____________(дата).
Язык образования –____________________, родной язык из числа языков народов России
________________________
К заявлению прилагаются (нужное подчеркнуть):
- копия паспорта
– свидетельства о рождении моего сына (дочери)
– свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства на закрепленной территории
- документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
- документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);
- документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости)
- фамилия (-ии), имя (имена), отчество(-а) полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер,
обучающихся в МБДОУ № 13
______________________________________________________________________________________________.
«____» ________ 20__ г.
________________
__________________
подпись
расшифровка
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами, с
приказом Управления образования Артемовского городского округа от 05.03.2022г. № 95 «О закреплении
муниципальных образовательных организаций, осуществляющих образовательную деятельность по
образовательным программам дошкольного образования за конкретными территориями Артемовского
городского округа», с
информацией о сроках приема документов и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
воспитанников ознакомлен.
«____» ________ 20__ г.
__________________
__________________
подпись
расшифровка
Сведения о семье:
Мать (законный представитель) _________________________________________________________
(Ф.И.О./ при наличии)
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
Контактные телефоны: ________________________________________________________________
Отец (законный представитель) _________________________________________________________
(Ф.И.О./ при наличии)
Адрес места жительства:_______________________________________________________________
Контактные телефоны: ________________________________________________________________
Даю согласие МБДОУ№13, зарегистрированному по адресу: Свердловская область, Артемовский район, с.
Большое
Трифоново,
ул.
Некрасова,
12
на
обработку
моих
персональных
данных:_____________________________________________________________________________________и
персональных данных моего ребенка, ___________________________________________________________
(ФИО ребенка, дата рождения)
в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований
Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных
правовых актов сферы образования на срок действия договора об образовании по образовательным программам
дошкольного образования.
«____»_________________20__г.
_____________/___________________